4세대 실손보험의 시작 변경된 보장조건

2021년 7월 1일부로 실손의료비 보험이 변경됐다. 6월을 이를 대비 또는 준비하는 분주한 시간이었을 것이다. 지금 해야 될까 아니면 7월 이후 해야 될까 하는 고민과 선택의 시간이었다.

2021.06.03 - [보험/보험종합] - 실손 특약 언제까지 유지 할 수 있을까? 이렇게 대비해본다면?

비슷한 명칭으로 실손보험, 실비보험이라고도 하는 변경 전 실손보험은 입원의료비, 통원의료비, 약값, 비급여 의료비로 나뉘어있고 각 담보마다 보장하는 조건에 따라 보험금 지급이 됐다.(가입시기별 담보와 보장 조건은 다르며 3차 실손의료비 보험 기준) 이후 7월에 개정된 실손보험의 보장내용은 급여와 비급여의 구분을 세분화했다. 변경된 실손보험의 보장내용은 아래와 같다.

 

1) 급여 실손의료비-상해 또는 질병으로 인하여 의료기간에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우 연간 보험가입금액 한도 내 지급 단 자동차보험, 산재보험 처리분은 제외한다. 입원의 경우 입원실료, 입원 제비용, 입원 수술비에 해당하는 부분은 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금의 80%에 해당하는 금액을 보장한다. 본인부담금은 본인이 실제로 부담한 금액을 말한다. 보장하는 금액 한도는 입원급여 실손의료비 가입금액에 따라 다르다. 통원 1회당(진료비 약값 합산) 의료급여 중 본인부담금에서 약관에서 정한 공제금액인 병원 의원급은 1만 원, 종합병원 상급병원은 2만 원과 의료비의 20% 중 큰 금액을 뺀 금액을 지급한다.

 

최대한도인 5,000만 원을 가입한 경우 입원 통의 진료비 합산하여 연간 5,000만 원 한도 내에서 보장을 하며, 통원치료비의 경우 회당 20만 원 한도로 보장을 한다. 이외 3,000만 원 한도로 가입을 한다면 입통원 진료비를 보장받을 수 있는 연간 한도는 3,000만 원이며 통원치료 시 회당 15만 원 한도로 보장을 한다. 1,000만 원 한도로 가입을 한다면 입통원 진료비는 연간 1,000만 원한 도내 보장을 하며 통원치료비 회당 10만 원 한도로 보장을 한다.

 

2) 비급여 실손의료비-상해 또는 질병으로 의료기관에 입원 도는 통원(외래 및 약값)하여 비급여 치료를 받은 경우 연간 보험가입금액 한도로 지급한다. 통원의 경우 매년 계약 해당일로부터 1년간 100회 한도이다. 공제금 또는 지급 한도는  입원 치료 시 본인이 부담한 실제 비급여 진료비의 70%를 통원치료 시 1회당 3만 원과 비급여 진료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 나머지 금액을 지급한다. 이중 비급여 도수치료, 체외충격파 치료, 증시 치료, 비급여 주사료, 비급여 자기 공명 영상진단은 제외이며 별도 비급여 지급 기준으로 적용한다. 보장하는 최대한도는 급여 치료 내용과 동일하다.

 

3) 3대 비급여 실손의료비 중 비급여 도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료는 입원 또는 1회 통원 치료 시 진료비의 30%와 3만 원 중 큰 금액을 빼고 지급을 한다. 지급한도는 년간 350만 원 한도이며 횟수로는 50회 한도이다. 단 도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료는 각 회수를 합산하여 50회 한도이다. 비급여 주사료의 공제 후 보장하는 금액은 동일하며 지급한도는 연간 250만 원 한도이며 50회 한도로 보장한다. 자기 공명 영상진단(MRI/MRA)의 경우 공제 후 보장하는 금액은 동일하고 지급한도는 연간 300만 원 한도이며 별도 횟수 기준은 없다. 자기 공명 영산 진단 의료비에는 조영제, 판독료가 포함된다.

 

변경 전과 대비되는 가장 큰 차이점은 공제금인 자기 부담금이 높아졌다. 그리고 급여와 비급여로 세분화되어 입원과 통원을 묶어서 연간 보장하는 지급액 한도로 변경이 되었다. 또한 15년 주기로 만기 후 재가입이 되는 구간도 5년 만기 후 재가입으로 구간이 줄었다. 만기 후 재가입이란 5년 주기로 약관 내용은 변동될 수 있으며 재가입 시 그 변경된 약관 보장내용으로 변경되어 보장을 이어간다는 뜻이다. 이렇게 5년 주기로 변경된 조건을 적용받으며 최대 100세까지 보장을 하고 종료가 된다. 이 주기는 약관 변경이 있을 수 있는 기간으로 과거 보험금 청구력이 있다고 해서 재가입이 어렵거나 불가능하지는 않다. 변경 전 또는 과거 실손보험 대비 보장하는 조건은 다소 까다롭거나 축소가 되었다. 그렇지만 그만큼 보험료도 저렴해진 장점이 있다. 또한 보험료 할인과 할증 조건도 신설되어 개개인마다 보험금 청구 유무 또는 청구 금액에 따라 보험료 할인과 할증을 적용한다. 이 부분은 매년 갱신하는 자동차 보험과 유사한 시스템이다.

 

앞으로 실손보험이 어떻게 변경이 될지 예상할 수 없으나 소액 치료 또는 해당하는 사고나 질병과 무관한 치료행위 등 제한이 많아질 것이며, 문제로 지적됐던 과잉진료 또한 줄어들 것으로 예상된다. 또한 공동체 시스템으로 나는 보험금 청구하지 않았어도 다른 가입자들이 보험금 청구로 보험사의 손해율이 발생한다면 그 부담을 함께 받아야 했지만, 이제 각각 개인 치료나 보험청구에 따른 손해율을 적용하므로 이 부분은 합리적인 변화로 판단이 된다. 다만 이후 발생한 문제점은 할증에 대한 부분이 될 것이다.

 

*상세한 내용은 설계서, 상품설명서, 약관 등 확인을 필요로 합니다.