상해 수술비/상해1~5종 수술비

질병 또는 사고로 병원 치료를 하는 과정에서 수술이 진행되는 경우가 있다. 이 또한 치료과정으로 실손보험에서 보장을 한다. 실손보험=병원비 보상=> 수술비=병원비 하지만 추가로 가입을 한다면 실손보험에서 지급을 받고, 가입한 수술비 담보에 해당이 된다면 가입한 금액을 추가로 지급하는 정액보장형 담보 중 하나이다.

 

그 종류로는 대표적으로 사고로 인하여 수술 시 보장하는 상해/재해 수술비 담보가 있고, 질병으로 인하여 수술 시 보장하는 질병수술비 담보가 있다. 그리고 이안에서 나뉘어 수술의 방법, 수술을 하게 된 치료 내용에 따라 나뉜다.

그중 상해 수술비와 상해 1~5종 수술비는 아래의 내용과 같으며, 두 담보 모두 가입이 돼있다면 중복보장을 한다.

 

■ 상해 수술비

=> 보험기간 중에 상해의 직접적인 결과로 수술을 받은 경우 1 사고당 가입금액을 지급한다.

*1 사고당이 아닌 수술 회당 지급하는 회사도 있다.

 

※ 수술의 정의

1) 수술이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가진 자에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로써 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, (특정부위를 잘라내는 거) 절제(특정부위를 잘라 없애는 거) 등의 조작을 가하는 것을 말한다.

 

2) 위 수술에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함

 

3) 수술은 자택 등에서 치료가 불가하여 의료법에 규정한 국내 병원, 의원 또는 국외의 의료기 관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한함

 

4) 수술에 있어 아래 사항은 제외한다.

ㄱ) 신경 차 단피

ㄴ) 임목적 수술

ㄷ) 미용성형 목적 수술

ㄹ) 체외 충격파 쇄석술 등

ㅁ) 흡인(주사기로 빨아들이는 것)

ㅂ) 검사, 진단을 위한 수술(생검, 복강경 검사 등)

ㄹ) 천자(바늘, 관을 꽂아 체액/조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것)등의 조치

 

※보험 지급 세부 규정

1. 하나의 사고로 두 종류 이상의 상해 수술을 받거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우 하나의 상해 수술만 적용한다.

 

■ 상해 수술 1~5종 수술보장

=> 보험기간 중 상해의 직접 결과로 1~5종 수술 지급 기준에서 정한 수술을 받은 경우 1 사고당 가입금액 지급

 

※수술의 정의

상해 수술과 동일하며 1~5종에 따른 지급금액이 다름

 

※ 1~5종 수술 종류

 

★ 1종 수술

-피부이식 수술(25cm 미만)

-기타 유방수술 : 농양 절개 및 배액 제외

-비골(코뼈) 수술 : 비중격 만곡증 수술 제외

-손, 발가락 절단 수술 : 골, 관절의 이단에 수반되는 것

-손, 발가락의 골 및 관절 관혈 수술

-근, 건, 인대, 연골 관혈 수술

-만성 부비강염 근본 수술

-편도, 아데노이드 절제 수술

-하지 정맥류 근본 수술 및 손, 발가락 혈관 관혈 수술

-기타 타액선 절제 수술 : 타액 제거는 제외

-탈장 근본 수술

-직장탈 근본 수술

-방광류 교정 수술

-음낭 관혈 수술

-경질적 자궁 , 난소, 난관 수술

-질탈 근본 수술

-안검하수증(눈꺼풀처짐증) 수술 : 안검내반증 포함

-누소관 형성 수술 : 누관 튜브 삽입술 포함

-각막, 결막, 공막 봉합수술

-백내장, 수정체 관혈 수술

-레이저에 의한 안구 수술 : 시력 회복 및 시력 개선 목적 수술 제외 관혈적 안 와내 이물 제거 수술

-안근 관혈 수술

-중 이내 튜브 유치 술 : 고막 패치 술 제외

-체외충격파 쇄석술 : 체외충격파 치료술(E.S.W.T) 제외

-비뇨, 생식기 및 손, 발가락

 

※ 2종 수술

-골 이식 수술

-상악골(위턱뼈, 하악골(아래 덕 뼈) 악관절 관혈 수술

-쇄골(빗짱뼈), 견갑골(어깨뼈), 늑골(갈비뼈), 흉골 관혈 수술

-기타 사지골, 사지 관절 관혈 수술

-악하선(턱밑 샘, 설하선 절제 수술

-전진성 복막염 수술

-충수절제술, 맹장 봉축술 : 충수염 관련, 충수 주위 농양 수술, 국한성 복막염 수술 포함

-요도 관혈 수술

-고환, 부고환, 정관, 정색, 정난관혈 수술, 전립선 관혈 수술

-자궁, 난소, 난관 관혈 수술 : 단, 제왕절개 만출술, 경질적인 조작 제외

-신경 관혈 수술

-누낭비강 관혈 수술

-결막낭 형성 수술

-각막, 공막 이 시기 수술

-전방, 홍채, 유리체 관혈 수술

-냉동 응고에 의한 안수 수술

-관혈적 고막 성형술 : 고막 패치 술 제외

-유양동 절제술

-중이 관현 수술 : 중 이내 튜브 유치 술 제외

-개복술 : 검사, 처치, 약물 주입요법 제외

-후두, 흉부 장기(심장 제외), 복부 장기(비뇨, 생식 시 제외), 척추, 사지 관절(손가락, 발가락은 제외

 

※3종 수술

-피부이식 수술(25cm 이상), 피판 수술 : 피판 분리수술, z flap, w flap 제외

-유방 절단 수술

-두개골 관현 수술 : 비골(코뼈), 비중격, 상악골(위턱뼈), 하악골(아래턱뼈), 악관절 제외

-척추골, 골반골, 추간판 관혈 수술

-기타 사지절단 수술

-절단된 사지 재접합 수술 : 골, 관절의 이단에 수반되는 것

-후두 관현 절 절제 수술

-흉곽 형성 수술

-혈관 관혈 수술 : 하지정맥류 및 손가락, 발가락 제외

-체내용 인공 심박조율기 매입 술

-비장 절제 수술

-이하선(귀 및 샘) 절제 수술

-기타의 위, 식도 관혈 수술 : 개흉, 개복술 수반되는 것

-담낭, 담도 관혈 수술 : 개복술을 수반하는 것

-음경 절단 수술 : 포경수술 및 음경 이물 제거 수술 제외

-갑상선, 부갑상선 관혈 수술

-척수 경막 내외 관혈 수술

-녹내장 관혈 수술

-안구 적출술, 조직 충전 술

-안와 내 종양절제 수술

-내이 관혈 수술

-개두술

-개흉술

-뇌, 심장

-기타 피부암 : C44

-내시경 수술, 카테터, 고주파 전극 등에 의한 악성신생물 수술

-기타 악성신생물 수술

-악성신생물 근치 방사선 조사 : 5,000 Rad 이상의 조사를 하는 경우로 한정하며, 악성신생물 근치 사이버 나이프(-Cyberknife) 정위적 방사선 치료(Stereotactic radiotherapy)를 포함

-두 개 내 신생물 근치 감마 나이프 정위적 방사선 치료

 

※4종 수술

-기관, 기관지, 폐, 흉막 관혈 수술 : 개흉술 수반하는 것

-종격 종양, 흉선 절제 수술 : 개흉술을 수반하는 것

-심막 관혈 수술 : 개흉술을 수반하는 것

-식도, 이단 술 : 개흉술, 개복술을 수반하는 것

-위 절제 수술 : 개복술 수반하는 것

-간장, 췌장 관혈 수술 : 개복술 수반하는 것

-소장, 결장, 직장, 장간막, 관혈 수술 : 개복술 수반하는 것 단, 직장탈 근본 수술 제외

-신장, 방관, 신우, 요관 관혈 수술 : 개복술 수반하는 것 : 경요도적 조작 및 방광류 교정 수술 제외

-부신 절제 수술

-관혈적 척수종양 절제 수술

 

※5종수술

-관혈적 악성신생물 근치수술 : 단 기타 피부암(C44) 제외, 기타 피부암은 3종 수술

-뇌하수체 종양 절제 수술

-두 개 내 관혈 수술 : 개두술 수반하는 것

-신장 이식 수술 : 수용자에 한함

-췌장 이식 수술 : 개복술 수반해야 하며 수용자에 한함 단, 랑게르한스 소도 세포 이식 수술은 제외

-간장 이식 수술 : 수용자에 한하며 개복술 수반하는 것

-심장 이식 수술 : 수용자에 한함

-심장 내 관혈 수술 : 개흉술 수반하는 것

-대동맥, 대정맥, 폐동맥, 관동맥 관혈 수술 : 개흉, 개복술 수반하는 것

-폐장 이식 수술 : 수용자에 한함