골절진단 관련 담보들(중복보상, 사고당 1회)

기본적인 골절 진단에 이어 세분화되어 나뉜 골절 관련 담보들 중 일부이다.

골절된 부위 또는 상해 코드에 따라 지급이 되거나 안 된다.

말 그대로 골절이면 모두 보장이 아닌 골절+각 담보들이 적용하는 지급기준에 따라서 중복으로 보장이 된다. 

*반복되는 세부규정 중에 하나의 사고로 여러 부위에 골절이 발생해도 1회 지급한다라는 내용이다.

이유는 1사고당 지급이므로

 

보험청구 시 단순히 진단서로 진행이 가능한 담보가 있으며, 추가 서류(진료내용)를 첨부해야 지급이 되는 담보가 있다.

 

=> 기본 서류는

1. 통원 시 : 진료비 내역서

*비급여 진료가 있다면 통원진료 세부 내역서를 보험사가 요청하는 추세이다.

2. 입원 시 : 입원진료 세부내역서+입. 통원 확인서

3. 진단서=> 진단코드나 진단명이 들어가 있는 서류라면 진단서 외 서류도 사용 가능

4. 약 처방받았다면 약값 영수증=> 약봉투 영수증 사용 가능

5. 그 외 가입 담보에 따라 필요한 추가 서류

 

1. 골절(치아 파절 제외) 부목 치료보장
-피보험자가 보험기간 중에 상해의 직접 결과로써 골절(치아 파절 제외)로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 부목 치료를 받은 경우에는 1 사고당 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금 지급.

*부목(Splint) 치료란?
=> 골절(치아 파절 제외)의 치료를 목적으로 보건복지부가 고시하는 [건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수]에 해당하는 T6151~T6155의 진료행위가 발생한 경우를 말한다.

2.  골절 특정 재활치료(1일 1회, 연간 10회 한, 급여) 보장
-피보험자가 보험기간 중에 상해의 직접 결과로써 ‘골절’로 진단 확정되고, 병원에 입원 중에 ‘급여 골절 특정 재활치료’(이하‘입원 급여 골절 특정 재활치료‘라 한다.)를 받은 경우 또는 통원하여 ‘급여 골절 특정 재활치료’(이하‘외래 급여 골절 특정 재활치료‘라 한다.)를 받은 경우에는 각각 1일 1회에 한하여 가입 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급.

-골절 특정 재활치료(급여) 보험금은 연간 발생한 ‘입원 급여 골절 특정 재활치료’와 ‘외래 급여 골절 특정 재활치료’ 횟수를 합산하여 연간 최대 10회 한도로 지급

-연간이라 함은 계약일로부터 그날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약 해당일 전일까지의 기간

=> 골절 특정 재활치료 등의 정의
-이 특약에서 ‘골절 특정 재활치료’라 함은 병원 또는 의원의 의사의 자격을 가진 자에 의하여 치료가 필요하다고, 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료 목적의 골절 치료 중, 골절 치료 완료 후 골절치료로 인한 구조적 손상과 기능적 장해를 전문 재활인력이 진단, 평가 및 치료하여 신체적, 심리적, 사회적 상태를 최적의 수준으로 향상 및 유지하고 추후 발생 수 있는 장기적 장애를 최소화시키는 과정

-이 특약에서 ‘급여 골절 특정 재활치료’라 함은 '골절'의 치료를 목적으로 보건복지부가 고시하는 [건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수]에 해당하는 진료행위가 발생한 경우

=> 대상이 되는 의료행위 의료행위 : 수가코드

-압박치료 [1일당] : MM190
-기능적 전기자극 치료 : MM151
-간섭 파전류 치료[ICT] : MM080
-단순 운동치료 [1일당] : MM101
-작업치료-복합 작업치료 : MM112
-작업치료-특수 작업치료 : MM113
-중추신경계 발달재활치료 : MM105
-재활기능 치료-보행치료 : MM302
-간헐적 견인치료-경추 견인 : MM051
-간헐적 견인치료-골반 견인 : MM052
-전기자극 치료-마비근 치료 : MM060
-재활 저출력 레이저 치료 [1일당] : MM085
-운동치료-복합운동치료 [1일당] : MM102
-일상생활동작훈련 치료 [1일당] : MM114
-경피적 전기 신경자극 치료[TENS] : MM070
-재활기능 치료-매트 및 이동 치료 : MM301

=> 지급에 관한 세부규정
다음 각 호의 경우에는 ‘입원 급여 골절 특정 재활치료’와 ‘외래 급여 골절 특정 재활치료’ 각각에 대해 1일 1회에 한하여 보장

 1. 피보험자가 동일한 날에 ‘입원 급여 골절 특정 재활치료’를 받은 후 동일 의료기관 또는 타 의료기관에서 ‘외래 급여 골절 특정 재활치료’를 받은 경우

 2. 피보험자가 동일한 날에 ‘외래 급여 골절 특정 재활치료’를 받은 후 동일 의료기관 또는 타 의료기관에서 ‘입원 급여 골절 특정 재활치료’를 받은 경우

예시 1)
병원에 통원하여 간헐적 견인치료-경추 견인(MM051)과 간섭 파전류 치료(MM080), 압박치료(MM190) 재활치료를 받은 경우 => 보험가입금액 1회 지급 (여러 진료행위를 받더라도 1일 1회에 한함)

예시 2)
입원하여 8일간 급여 골절 특정 재활치료를 받고, 퇴원 후 병원에 통원하여 5일간 급여 골절 특정 재활치료를 받은 경우
=> 보험가입금액 10회 지급(입원과 외래를 각각 합산(13회)하여 연간 10회 한도)

예시 3)
병원에 통원하여 간섭 파전류 치료(MM080) 재활치료를 받고, 그날 입원하여 일상생활동작훈련 치료(MM114)와 단순 운동치료(MM101) 재활치료를 받은 경우 => 보험가입금액 2회 지급 (외래 1회 + 입원 1회)

3.  5대 골절 진단 보장
-피보험자가 보험기간 중에 상해의 직접 결과로써 ‘5대 골절’로 진단 확정된 경우 1 사고당 가입 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급

=> 지급 관련 세부규정
-동일한 상해를 직접적인 원인으로 2가지 이상의 골절상태가 발생한 경우  1회에 한하여 5대 골절 진단보험금을 지급

=>5대 골절 분류와 코드

1. 머리의 으깸 손상 : S07
2. 목의 골절 : S12
3. 흉추의 골절 및 흉추의 다발골절 : S22.0 - S22.1
4. 요추 및 골반의 골절 : S32
5. 대퇴골의 골절 : S72

4. 경추/흉추 및 요추골절 진단 보장
- 피보험자가 보험기간 중에 상해의 직접 결과로써 ‘경추, 흉추 및 요추골절’로 진단 확정된 경우에는 1 사고당 가입 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급

-지급 관련 세부 규정
동일한 상해를 직접적인 원인으로 2가지 이상의 경추, 흉추 및 요추 골절상태가 발생한 경우 1회에 한하여 경추, 흉추 및 요추 골절 진단보험금을 지급

=> 골절 분류와 코드

1. 목의 골절 : S12
2. 흉추의 골절 : S22.0
3. 흉추의 다발골절 : S22.1
4. 요추 및 골반의 골절 : S32

*위 내용들은 특정 회사의 상품으로 예시를 하였으며, 보험사 또는 상품, 가입자에 따라 다를 수 있습니다.