담보 명과 보험금 지급 사유(상해사망, 상해후유장해, 골절진단_코드포함)

정해진 순서는 아니지만 보험을 쉽게 이해할 수 있는 방법(?)으로는 

가입설계서=> 상품설명서=> 약관=> 판례 순으로 보면 이해하는데 도움이 된다.

약관과, 판례까지 갔다면 보험금 지급하는 과정에서 금액 또는 지급 여부에 영향이 생겼을 가능성이 높다.

 

 

■ 상해사망
피보험자가 보험기간 중에 상해의 직접 결과로써 사망한 경우 보험수익자에게 보험금으로 지급

세부 규정
1. 사망에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함한다.

-실종선고를 받았을 때 : 법원에서 인정한 실종 기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 본다.
-관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우
 => 가족관계 등록부에 기재된 사망 연월일을 기준으로 한다.

2. 보험금 지급 사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사와 함께 제삼자를 정하고 그 제삼자의 의견에 따를 수 있다. 제삼자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급 사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담한다.

3. [호스피스·완화의료 및 임종 과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률] 따른 연명의료 중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료 중단 등결 정 및 그 이행은  사망의 원인 및 ‘사망보험금’ 지급에 영향을 미치지 않는다.

■ 상해 후유장해
피보험자가 보험기간 중에 상해의 직접 결과로써 장해 분류표에서 정한 장해 지급률에 해당하는 장해 상태가 된 경우 보험수익자에게 보험금으로 지급

세부 규정
1. 장해 지급률이 상해 발생일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 상해 발생일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 기준으로 장해 지급률을 결정한다. 다만, 장해 분류표에 장애 판정 시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따른다.

2. 장해 지급률이 결정되었으나 그 이후 보험기간에 장해 상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해 상태를 기준으로 장해 지급률을 결정. 계약의 효력이 없어진 경우에는 다음 각 호의 기간 중에 악화된 장해 상태를 기준으로 장해 지급률을 결정한다.

 

- 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일부터 1년 이내
- 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일부터 2년 이내

3. 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 나이, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해 분류표의 구분에 준하여 지급률을 결정한다. 다만, 장해 분류표의 각 장해 분류별 최저 지급률 장해정도 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않는다.

4. 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제삼자를 정하고 그 제삼자의 의견에 따를 수 있다. 제삼자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담한다

5. 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해지급률을 더하여 지급한다. 단, 장해 분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.

6. 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정하고, 이전에 발생한 후유장해에 대한 후유장해지급률을 더하지 않는다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 장해지급률에서 이미 지급받은 후유장해보험금에 해당하는 장해 지급률을 차감하여 장해지급률을 결정한다. 단, 장해 분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에 그 기준에 따른다.

7. 다음 아래의 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해상태에 해당되는 장해지급률에서 이미 지급받은 후유장해보험금에 해당하는 장해지급률을 차감하여 장해지급률을 결정한다.

- 이미 이 계약에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았을 경우(보장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함)
- 후유장해보험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 후유장해상태가 발생하였을 경우

8. 회사가 지급하여야 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험금은 보험가입금액을 한도로 한다.

■ 골절 진단 보장
보험기간 중에 상해의 직접 결과로써 ‘골절’로 진단 확정된 경우에는 1 사고당 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급

지급세부규정
1. 동일한 상해를 직접적인 원인으로 2가지 이상의 골절상태가 발생한 경우에는 1회에 한하여 골절 진단보험금을 지급

2. 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제삼자를 정하고 그 제삼자의 의견에 따를 수 있다. 제삼자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담한다.

※ 대상이 되는 병명 및 분류코드

- 목의 골절 : S12

- 대퇴골의 골절 : S72

- 아래팔의 골절 : S52
- 머리의 으깸 손상 : S07

- 요추 및 골반의 골절 : S32
- 어깨 및 위팔의 골절 : S42

- 머리의 상세불명 손상 : S09.9
- 손목 및 손 부위의 골절 : S62
- 두개골 및 안면골의 골절 : S02
- 발목을 제외한 발의 골절 : S92

- 팔의 상세불명 부위의 골절 : T10
- 여러 신체부위를 침범한 골절 : T02
- 척추의 상세불명 부위의 골절 : T08
- 다리의 상세불명 부위의 골절 : T12
- 상세불명의 신체부위의 골절 : T14.2

- 발목을 포함한 아래 다리의 골절 : S82

- 늑골(갈비뼈), 흉골 및 흉추의 골절 : S22

*진단비 청구를 위해 진단서 발급을 받는데, 비용이 든다. 이럴 경우 비용없이 발급받아 사용 가능한 서류중 "환자 보관용 처방전"을 받아서 청구하면 된다. 처방이 없거나 보험사에서 별도 서류를 요청하는 경우 해당 서류로 진행해야 된다.

 

*골절진단 보장 중 (치아파절 제외)라고 되있는 담보는 치아는 보장하지 않으므로 확인 필수!

 

*위 내용은 특정회사 상품으로 작성을 하였으므로 각 회사별 내용은 별도확인이 필요 합니다.