잔존암 의심소견 수술비/파킨슨 동반 뇌졸중 진단비 지급거절

암 진단 후 잔존암 의심 소견으로 수술

[조정 번호 제2015-21호_조정 일자 2015년 11월 24일]

 

2000년 10월 26일 : 보험계약 체결

 

2014년 12월 11일~12월 16일 : 상세불명의 결장의 악성신생물(c18.9) 내시경 점막절제술 시행

=> 조직검사 결과 암 진단 확정

 

2015년 2월 11일 : 보험금 지급 완료

-암진단비 : 2000만 원

-암수술비 : 500만 원

-암 입원일당 : 20만 원

 

2015년 4월 8일 : 직장암(c20) 의심 소견으로 입원 후 복강경하 저위 전방 절제술 시행

 

2015년 4월 16일 : 조직검사 결과 암 소견 없음

 

피보험자 주장

잔존암 가능성이 있어 대장을 절제해야 한다는 담당의사의 권유에 따른 수술이다. 수술 후 암 조직이 없다고 하여 암수술비를 지급하지 않을 수 없다.

 

보험사 주장

암 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술은 수술 후 최종 결과까지 함께 고려해야 한다. 수술 시행결과 잔존암 소견이 없기 때문에 암수술비 지급 대상에 해당하지 않는다.

 

분쟁조정위원회 결정

본건 쟁점은 암의 치료를 직접적인 목적으로 하여 수술을 받았을 때에 수술의 시행 경과 암세포가 발견되는 경우만을 의미하는 것으로 해석할 수 있는지 여 무문제

 

보험약관의 해석은 신의성실 원칙에 따라 이루어져야 하며 암의 치료를 직접적인 목적으로 한수 술은 그 수술의 시행 목적에 관한 것으로 보일뿐 그 수술의 시행결과에 관한 것이라고 보기 어려우므로 수술의 시행결과 종양이 발견되는 경우만을 이에 포함된다고 해석된다면 편균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적. 획일적으로 해석해야 하는 약관 해석의 한계를 뛰어넘는 것일 뿐만 아니라, 당해 약관의 뜻이 명백하지 않다고 하더라도 계약자에게 불리한 해석으로 적절하지 아니하다. 

 

본건 의무기록과 의료소견 등을 종합하여 살펴보면 신청인(피보험자)과 같이 점막하 침윤이 있는 중등도 분화의 암은 결정 암에 대한 내시경적 점막절제술 이후에도 잔존암 가능성이 10% 정도로서 특히 암세포가 직장의 절제면에 접 금하여 대장절제술이 필요한 상황이었던 것으로 파악되며 이미 암의 확정진단을 받은 신청인(피보험자)이 의사의 권유 하에 대장의 절제술을 시행받았고 그 수술이 일반적이 의료 경험칙상 필요한 수술이라고 인정되는 이상 암의 직접 치료를 위해 시행된 것이라고 보아야 한다.

 

파킨슨 질환에 동반한 뇌졸중 진단비 지급 인정 여부

[조정 번호 제2015-12호_조정 일자 2015년 4월 28일]

 

보험계약 체결 : 2000년 5월 3일

파킨슨병(G20), 대뇌 죽상경화증(I67.2), 경동맥 협착(I65.2) 진단 : 2015년 1월 13일

보험금 청구 : 2015년 1월 21일

보험사 뇌졸중 진단비 지급 거절 : 2015년 2월 14일

 

피보험자 주장

경동맥 협착(I65.2)으로 진단받았으므로 보험사는 약관상 뇌졸중 진단비 1000만 원 지급을 해야 한다.

 

보험사 주장

피보험자의 경동맥 협착이 30% 정도이고 주 진단명은 파킨슨이라는 소견이 있으며, 협착의 정도가 경미하여 피보험자가 호소하는 증상의 원인으로 보기 어렵다. 따라서 진단비 지급사유가 아니다.

 

분쟁조정위원회 결정

 

본 건의 쟁점은 피보험자가 동 보험약관에서 정하고 있는 뇌졸중으로 진단 확정되었다고 볼 수 있는지 여부라 할 수 있다. 피보험자의 경동맥 협착(165.2) 진단은 해당 보험약관에서 정하고 있는 뇌졸중으로 분류되는 질병(분류 번 160~63, 165~66)에 해당되므로 뇌졸중의 정의에 해당한다.

또한 주상병과 부상병으로 나누어 의사의 소견이 이루어졌다 하더라도 해당 보험약관은 뇌졸중의 정의와 진단 확정의 방법에 대하여 규정하고 있을 뿐 뇌졸중의 진단이 주 진단명일 것을 요구하고 있지 아니하므로 주 진단명이 아니라는 이유만으로 보험금을 지급하지 않는다면 이는 약관의 문리적 해석을 넘어서는 것이고, 해당 보험약관은 뇌졸중의 진단 확정만을 보험금 지급요건으로 정하고 있을 뿐 뇌졸중의 진단에 있어 병의 경중이나 치료 여부에 따라 보험금 지급 여부를 달리 정한 바 없으며, 동 보험은 실제 치료비를 지급하는 실손의료보험이 아니라 정액의 진단 급부금이 지급되는 보험상품이므로 뇌졸중 진단비 지금 여부는 병의 경중 또는 치료 여부에 따라 달리 판단할 사안은 아니라고 할 수 있다.